| Kelas | 9 SMP |
| NIS | 016 |
| NISN | 0092232286 |
| Alamat | RT 02 RW 10 Dusun Nglinggo |
| Desa | Nglinggo |
| Kecamatan | Gondang |
| Kabupaten | Nganjuk |
| Jenis Kelamin | Laki-laki |
| Tempat, Tanggal Lahir | Nganjuk, 26 Juli 2009 |
| Agama | Islam |
| Nama Ayah | Sutrisno |
| Nama Ibu | Lianah |
| Sekolah Asal | SDN I Nglinggo |
| Sekolah lanjutan | SMK KOSGORO Nganjuk |